张向阳医生的科普号

压力性尿失禁在ICS(1975)第一次标准化名词定义明确规定：在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁。在腹压增加时，无逼尿肌收缩，腹压传人膀胱使膀胱内压升高，当膀胱压大于尿道压，尿道关闭压呈负值时发生的尿失禁称为真性压力性尿失禁(genuine stress urinary incontinence简称GSUI)。 压力性尿失禁虽然男女性别、任何年龄均可发生，但真性压力性尿失禁几乎均发生于女性，男性发生真性压力性尿失禁者极为罕见。 真性压力性尿失禁占有压力性尿失禁之症状及体征病人的29。82％。年龄多在21-60岁之间，平均为44.8岁。有的报告发生率与分娩次数成正比。（一） 病史1．分娩、外伤史2．难产、盆腔等手术史，大便习惯（二） 体格检查1．体检时，重者首先嗅到有尿臭味，内裤潮湿，有的会阴部有湿疹及皮炎。在排尿后再行泌尿生殖系全面检查。2．下腹部检查及阴道检查时，注意有无包块。若有包块时，行导尿后检查，若有大量残尿或慢性尿潴留，压力性尿失禁则可能为充溢性尿失禁的一组症状及体征。3．会阴部及阴道检查时，注意有无瘢痕、会阴撕裂伤之遗痕，子宫、膀胱、尿道及直肠膨出，这些体征均提示了膀胱、尿道的支托组织及盆底组织的薄弱与损伤。但有上述体征者，并不一定有真性压力性尿失禁的存在。4．阴道检查时，注意阴道粘膜有无萎缩，阴道内有无瘢痕及挛缩，这些不仅给诊断提供重要依据，而且对选择治疗方法有重要价值。5．压力性尿失禁试验，这项检查十分重要，必须细致。首先注人膀胱无菌等渗盐水100～150ml，在截石位下，嘱病人用力连续咳嗽多次，在咳嗽的同时注意观察从尿道口有无流尿及喷尿现象。若有，则压力性尿失禁试验为阳性。若为阴性，则分别于坐位及立位下连续用力咳嗽，若有失禁，仍为阳性。若为阴性，还须进一步检查，用无菌等渗盐水充满膀胱，再分别于截石位／坐位及立位下继续行压力性尿失禁试验，任何一种体位发现失禁，均为阳性。6．压力性尿失禁试验阳性时，行Mashall-Marchett试验，又称膀胱颈抬高试验。方法是注入膀胱内250ml无菌的等渗盐水，取截石位，右手中指及示指插入阴道前壁，分别置于尿道之两侧，将膀胱颈向前上推顶，嘱病人连续用力咳嗽，观察尿道口是否流尿，若试验前咳嗽时流尿，实验时咳嗽不流尿，则膀胱颈抬高试验为阳性。过去认为试验阳性者，则为真性压力性尿失禁，并作为Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。必须指出，进行该检查时，检查者的手指用力方向应是使膀胱颈抬高，而不是压迫尿道。否则无法准确判断其结果。因此，单纯的膀胱颈抬高试验阳性不能作为诊断真性压力性尿失禁的根据，也不能作为选择Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。仅可作为参考。7．Q－尖端试验(Q-tiptest)：此试验亦称杠杆试验，是用来粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度的一项检查。用一尖端无损伤的杠杆，放人尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支托组织正常，尿道位置及活动度正常时，插入尿道之杠杆仅有轻微地上下摆动，杠杆与躯体水平线所成的角度为-5~+10，若加压前后摆动幅度很大，大于30时，表示膀胱颈及尿道活动度较大，则可诊断为真性压力性尿失禁。（三） 门诊资料1. 实验室检查：尿常规检查，中段尿细菌定量培养，均应常规进行。（四） 继续检查项目 1． 膀胱尿道造影：侧位膀胱尿道造影才能良好地显示出膀胱颈与尿道之关系、形态及位置。用常规方法，尿道与膀胱颈和骨盆、股骨等骨组织显像重叠，膀胱及尿道影像模糊，达不到诊断要求，所以需要特殊方法，才能良好地显示出膀胱及尿道的影像。插人导尿管，排尽尿液后将加温到37℃的水溶性造影剂150ml注入膀胱，用以显示膀胱全貌。再把加温到37℃的碘油15ml注人膀胱，则碘油附着于膀胱底，显示膀胱底及膀胱颈。取出导管，再把消毒好的金属小球链由尿道口逐步送人尿道，则小球链的影像表示尿道的形态与位置，末端用一小夹夹住，防止小球链滑人膀胱。三种不同的物质X线影像深浅不同，因而可显示出膀胱、膀胱底、颈部及尿道。然后，在卧位、立位下行侧位膀胱尿道造影，并在不同体位下，用力屏气增加腹压(Valsalva maneuver)行侧位膀胱尿道造影。对不同体位及正常呼吸和用力屏气时等不同情况下，膀胱及尿道之形态与位置的影像进行对比观察。2．尿流动力学检查：（1）膀胱测压 许多膀胱疾病可引起压力性尿失禁，而单纯真性压力性尿失禁，膀胱功能正常，所以可通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁，如运动急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充溢性尿失禁等。单纯真性压力性尿失禁膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零，膀胱空虚压在10cmH2O以下，逼尿肌充盈压在25cmH2O以下，无逼尿肌无抑制性收缩、顺应性正常。但运动急迫性尿失禁有逼尿肌无抑制性收缩，充溢性尿失禁除了膀胱顺应性低之外，逼尿肌充盈压可高达52．0±29．54cmH2O，并有大量残尿，为其他种类压力性尿失禁所没有。此外，高张性逼尿肌功能失调者，排尿逼尿肌压特高为其他压力性尿失禁所没有。（2）静态尿道压力图测定 静态尿道压力图测定对真性压力性尿失禁的诊断价值较大，现将各项参数的诊断价值分述于后：①解剖尿道长：真性压力性尿失禁与解剖尿道长度有无关系，各家认识不尽一致。我们测定的结果与其他类型的压力性尿失禁相比较，无显著差异，诊断意义不大。②功能性尿道长：由于测定时所用之方法、仪器之差异，各学者对真性压力性尿失禁所测结果的报告值虽然有所差异，但与正常值比较变短都非常显著。各学者均认为功能性尿道长缩短为诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。③最大尿道压：目前均同意最大尿道压下降是诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。真性压力性尿失禁的最大尿道压低于正常。轻度者，可与正常值重叠，则不易区别。在此情况下，于膀胱充盈后，行平卧位及立位尿道测压比较。正常者，立位时的最大尿道压大于平卧位，而真性压力性尿失禁立位之最大尿道压低于平卧位。④最大尿道关闭压：最大尿道关闭压低是真性压力性尿失禁诊断的又一重要指标。（五） 诊断单纯真性压力性尿失禁最主要的症状是分娩、外伤后数周或数月，不明原因地无意之间发现尿失禁。在咳嗽、喷嚏、大笑、体力活动及腹压骤然增加时，不能控制地流出尿液。有的并无流尿感觉，而感到内裤潮湿时，方意识到流尿。有的在难产、外伤、盆腔等手术后立即发生，与外伤有明显的关系。有的与上述情况并无直接关系。妊娠期及更年期前后发生者，多与雌激素水平下降有关。有便秘习惯者，可能与便秘有关。一般平卧位症状较轻，起立后症状加重。真性压力性尿失禁的程度除了用电子流尿监护仪可以较准确地记录尿失禁的程度外，一般临床上根据对病人生活的影响分为三度：①轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间无尿失禁，只有在腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，不需携带尿布者；②中度：立起活动时，有频繁的尿失禁，需携带尿布生活者；③重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响了病人的生活及社交活动者。严重的真性压力性尿失禁除了给病人带来生活、卫生、社交及工作的影响外，而且给病人带来了精神上的烦恼与痛苦。由于经常尿失禁，带有尿臭味，因而不愿接近他人，不愿参加社交活动，不敢坐别人的床椅，怕别人嘲笑，显得个性孤僻而自卑。有的甚至失去夫妻感情及家庭和睦，将进一步增加病人精神上的痛苦。典型的临床表现结合体检及尿流动力学检查即可明确诊断。 临床类型Green根据X线的影像变化分为下列两型：I型： I型的特点是尿道影像的轴线正常，但膀胱底失去了水平状态，因而膀胱尿道后角大于110，结果膀胱底及颈部呈漏斗状，尿道倾斜角在正常范围之内。压力作用时，造影剂进入尿道近段，或整个尿道均有造影剂及由尿道口溢出的现象，即尿失禁。Ⅱ型：Ⅱ型的特点是除了膀胱底失去了水平状态外，由于尿道活动度过大，尿道轴线也发生了变化，尿道轴线由倾斜状变为水平状。结果膀胱尿道后角大于110，膀胱颈及膀胱底呈漏斗状的同时，尿道倾斜角大于45。压力作用时，可见造影剂充满整个尿道。这种类型大多膀胱颈及尿道已脱出盆底。（六） 治疗原则真性压力性尿失禁的治疗方法各式各样，各家报告的疗效也不尽相同，但不论选择哪种方法，均应遵循下列原则： 1. 诊断必须确切，确系真性压力性尿失禁，否则会发生误诊误治，甚至造成严重后果。 2．应综合检查发现的征象，判断每个病人的发病原因，针对原因先行非手术治疗。 3．轻度者宜采取非手术治疗。 4．肥胖、老年病人应首先采用非手术治疗。或把非手术治疗作为术前准备，在充分准备后，再进行手术。5. 通晓各类手术治疗的理论基础和治疗原理，选择符合于病因的手术治疗方法。 术前准备 由于新型吊带手术（TVT, TVT-O）的不断发展，肥胖、慢性咳嗽已不再是手术禁忌，但常规术前准备如备皮、清洁洗肠和预防性应用抗生素都是必要的。 治疗方案1．非手术治疗 （1）加强盆底肌肉的锻炼 方法是嘱病人每日定时有意识地进行肛门及会阴部肌肉的舒缩运动，以增强盆底肌肉及尿道肌肉的张力，提高肌肉对压力作用的反应性收缩力。轻者可以改善症状，重者可以提高手术的疗效。所以它既是一种治疗方法，也可作为术前准备。 （2）功能性电刺激(functional electrical stimulation)治疗 功能性电刺激治疗有肛门栓及阴道栓两种电极。通过电流刺激以增强尿道关闭功能。其机制①刺激阴部神经的传出纤维，以增强提肛肌及其他盆底诸肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道关闭压；②刺激经阴部神经的传人纤维，通过神经元的连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核之兴奋性，再经盆神经至逼尿肌，抑制逼尿肌之收缩；③电刺激冲动上行至胸腰段，使交感神经元兴奋，α肾上腺素能受体使膀胱颈及尿道近段收缩，进一步增加尿道关闭功能，α肾上腺素能兴奋，膀胱底松弛，增加膀胱颈之封闭性。（3）药物治疗 药物治疗的目的有二：①增加尿道阻力：用药物以增加尿道的收缩功能，增加尿道关闭压。如口服麻黄素；②用药物增强盆底的张力使已萎缩的支托组织丰满：如应用雌激素。适应于绝经期妇女及其他原因引起的雌激素缺乏所致的真性压力性尿失禁，可使由于雌激素缺乏引起的尿道萎缩的上皮增生，增强尿道的封闭功能，同时可使尿道粘膜下的血管网丰富，提高尿道压及尿道关闭压，可达到治愈或改善的目的。口服雌激素，有较多副作用(Hilton，1983)。用雌激素糊膏制剂在阴道内涂布，可使尿道粘膜上皮细胞增生。2．手术治疗治疗压力性尿失禁的手术方式有100余种，归纳起来可分为四类：（1） 耻骨后膀胱尿道悬吊术（2） 膀胱颈针悬吊术（3） 阴道前壁修补术（4） 新型吊带手术（七） 疗效随着新材料、新技术的不断应用，新型吊带手术（TVT, TVT-O）的不断发展，压力性尿失禁的手术治疗效果已经十分满意。探讨手术失败的原因，以提高手术疗效，这是多年来讨论的一个问题。现就已知的一些失败原因归纳如下： 1．肥胖、慢性咳嗽者，为手术失败高危因素，两项因素并存时，手术失败率即高达50％以上，对这类病人应严格掌握适应证，并充分做好术前准备工作。 2．诊断错误而导致手术失败者并非罕见，不少病例将运动急迫性尿失禁，误诊为真性压力性尿失禁而进行了手术治疗。3．手术未将膀胱颈及尿道抬高，未恢复到正常位置。或手术前准备不够，手术后处理不当，如咳嗽、腹压增加等将缝线撕脱而导致手术失败。4．手术中膀胱颈及尿道多处损伤，使尿道关闭功能降低。5．手术血肿、感染、尿道纤维化而手术失败。由于新型吊带手术（TVT, TVT-O）的切口均在会阴部，出院后应注意会阴部清洁卫生，并近期避免性生活。

男性性功能障碍与治疗 男性性功能障碍是一类常见病，它们无疑对男子的自信心、自尊和生活质量具有很大影响。常见的男性性功能障碍包括性欲低下、性欲亢进、勃起功能障碍、早泄、不射精和射精疼痛。一、勃起功能障碍（一）勃起功能障碍的分类 勃起功能障碍旧称阳痿，因其不能说明具体的病理机制并且对男子有一种贬义，故现已改称其为勃起功能障碍（Erectile dysfunction,ED），以下将按其英文缩写简称ED。ED指阴茎持续地或反复地不能获得或维持能满意完成性生活的勃起，美国一项调查表明，在 40～70岁年龄组中有36％的人患有中度或重度ED。ED可以分类为器质性、心理性或混合性，下表有助于判断ED的性质1．内分泌性ED：内分泌性ED占全部ED的8％～9％，其诊断方法简便可靠，发病机制明确，治疗合理，治愈率高。如性腺功能低下和高泌乳素血症都是引起ED的原因。2．神经性ED：神经性E约占器质性ED的10％～15％。糖尿病、多发性硬化脊髓损伤等疾患所致的神经病理改变可导致神经传导功能的损害并阻止神经信息传递到阴茎海绵体的平滑肌。3．血管性ED：血管性ED是器质性ED中发生率最高的一种，它又分为静脉性ED和动脉性ED，是40岁以后继发性ED的主要病因。静脉性ED的原因包括：在阴 茎海绵体内先天存在或后天生成了直径过于粗大或数量过多的静脉血管；衰老或不明原因造成白膜发生退行性变；海绵体平滑肌萎缩或纤维化；神经递质释放异常。当海绵体内压因此而低于80毫米汞柱时，就不能有效减少静脉回流，从而使阴茎勃起不坚或勃起时间短暂。如果主动脉、髂动脉、阴部动脉及阴部内动脉和它的分支堵塞或发育异常的话，就会防碍血液流入阴茎，从而导致动脉性ED的发生。4．药物性ED：安眠药、镇静剂、吩噻嗪类、抗抑郁药、降压药、抗帕金森氏症药等均可导致ED的发生，要处理好治疗原发疾病和避免药物影响勃起功能的关系。5．心理性ED：造成ED的心理性因素包括：由于发育过程中的消极影响和精神创伤，使他们畏惧失败；他们往往缺乏自尊、自信心、充满自卑感或体像感很差；伴侣间缺乏交流或对伴侣缺乏信任，甚至具有仇视心理；对伴侣的畏惧和对女性的畏惧；操作期待值过高、对性表现的过度关注乃至采取旁观、审视的态度，而不是全身心 的投入；疲劳、工作过度紧张和压力太大；鳏夫综合征，指在配偶长期患病、亡故或离异后出现的ED。上述种种因素均可造成焦虑、抑郁等各种类型的情绪反应， 这些反应作用于高级和低级中枢的某些神经递质，最终影响到阴茎的生理功能。大多数心理性ED对心理和行为治疗的反应和预后仍是很好的。（二）ED治疗方法简介及评价 作为一线药物的选择原则是：没有创伤；能针对患者的具体情况，高度有效；有充分分医学指征；不良反应小及没有禁忌证；费用低；使用方便。 口服药物当然是首选，尤其是需要时才服用的药物。万艾可，即拘橼酸西地那非，可通过抑制磷酸二酯酶5型而增强一氧化氮激活环鸟苷酸合成的作用，从而刺激平滑肌松弛并引起勃起。 前列腺素E1能通过激活腺苷酸环化酶而直接刺激平滑肌松弛并引起勃起，但需直接注射入阴茎海绵体才能起效，也可经尿道给药（妙士）或局部用药（乳膏必发尔）。国外还有前列腺素E1和哌唑嗪复合软膏、罂粟碱凝胶等制剂。 抗抑郁药美抒玉具有抑制5羟色胺而促进勃起的作用，用它来治疗心因性勃起功能障碍可有50％的有效率。 其它治疗方法包括负压吸引及缩窄方法、阴茎假体植入法。 总之，ED是男子的一种常见病，一旦男子患有这种性功能障碍之后就应到正规医院就诊，切不可有病乱投医或盲目服用所谓壮阳物。 二、早泄 早泄指持续地、反复地在最低限度的性刺激之下在插入之前、插入过程中或刚刚插入之后就射精，这也是违背自己的主观意愿的。我们应该在一个整体的临床背景下作出综合判断，不应片面地强调抽动次数或时间，或更为不尽情理地拿女性能否在射精之前达到性高潮作为标准。 显然，神经传导过快或神经递质释放的异常等种种器质性因素会引起早泄；一种说法是前列腺炎所致，但炎症多是时好时坏，而早泄却是持续存在，所以可以否定这种说法；焦虑，它是几乎所有性功能障碍的共同特征，当然也不例外地成为早泄的原因；早泄常常是在性学习的关键时期和特定环境背景下养成快速射精的习惯；伴侣 关系的紧张也往往引起早泄。 抗抑郁药是新一代延迟射精的药物，它能提高人体内5-羟色胺（5-HT）的水平，而5-HT水平的升高被认为是抑制射精的机理之一，如氟西汀、美舒郁、氯丙咪嗪、舍曲林和帕罗西丁，这些药物兼具抗胆碱能的作用。三、不射精 不射精患者在性生活时，阴茎可以毫无困难地勃起，也高度渴望性高潮的释放并受到足够的有效的性刺激，但是即使性交很长时间，已 使双方感到十分疲劳甚至不快，也仍然不能达到性高潮，其突出特点是只要患者的阴茎位于阴道之内时就无法射精。从临床角度看，不射精与早泄是射精障碍的两个极端。不射精患者的射精阈值太高，即使获得充分的和有效的性刺激，甚至给予超强的性刺激也无法使他们射精；而早泄患者的射精阈值则太低。 目前认为 不射精多数是心理性或境遇性的，因为他们在睡眠中或手淫时能射精，而只是在性交时不能射精。如果男子从来没有在任何情况下射精时，他就具有器质性损伤的高度可能，他们大约占不射精症的10％。神经性因素包括中枢性及外周性两类。中枢性指由于大脑功能的异常及外周刺激的产生不足或未能传导到中枢，因此未能激发射精中枢或对射精中枢的抑制加强，患者无性高潮或射精动作。外周性指外科手术过程中对神经的损伤、神经本身的病理变化或抗交感药物对神经末梢或受体的影 响都可以引起外周的传出神经的损伤，有时导致病人永远失去射精能力。具有抗交感活性的治疗高血压、神经症（如抑郁症）、精神病的药物常常具有损伤射精功能的不良反应，如服用甲硫达嗪的病人中有半数主诉精液量减少或高潮时无精液射出。 无论心理性或器质性不射精均可使用市售的各种型号的电动按摩器诱发 射精，常可获得较好的效果。开始时可能需要持续刺激10～15分钟，以后只要5分钟即可达到射精目的。刺激部位以龟头、系带处为主，也可沿阴茎干上下移动。有时需要十余次治疗才能痊愈。对症治疗包括口服麻黄素、包皮环切术、戒烟酒、改善居室环境、增强体质。